Подход к паллиативному уходу - Сформулированы рекомендации 1418 (1999) Парламентского Собрания о защите прав и достоинства...

Подход к паллиативному уходу. Все профессионалы здравоохранения должны быть ознакомлены с основными принципами паллиативного ухода и применять эти принципы в своей практике.

^ Общий паллиативный уход. Определено, что некоторые профессионалы здравоохранения, не привлеченные к конкретно практическому паллиативному уходу, могут пройти дополнительное обучение и получить специальные знания в области паллиативного ухода. Термин “общий паллиативный уход” используется, чтобы описать действия такого персонала.

^ Специализированный паллиативный уход. Специализированный паллиативный уход - это помощь, оказываемая собственно в рамках паллиативного ухода. Такая помощь обычно оказывается при уходе за пациентами с наиболее сложными и требовательными пожеланиями, и для которых, естественно, требуется высококвалифицированный персонал и другие ресурсы.

54. Даже в период, когда так называемое «активное лечение» заболевания уже нецелесообразно, паллиативный уход является активным, в некоторых случаях приближенным к интенсивному уходу, хотя существенно отличается от последнего, что подчеркнуто в разделе, касающемся интенсивного ухода. Общими и активными являются такие вмешательства, как лечение гиперкальциемии, лучевая терапия, остановка кровотечения, химиотерапия при начинающейся обструкции верхней полой вены, хирургические вмешательства при переломах и кишечной непроходимости. Интенсивным и активным мероприятием является работа с пациентами и их семьями, которые испытывают сильное и не утихающее со временем страдание, связанное с предстоящей потерей. Реабилитация также определена как важная форма активного паллиативного ухода. (Doyle, Hanks, and MacDonald 1998).

55. Однако паллиативный уход является не только активным, но и профилактическим уходом, стремящимся, по возможности, предвидеть и предотвратить развитие новых проблем в процессе заболевания.

56. Основные принципы паллиативного ухода нацелены на достижение лучшего качества жизни для каждого пациента и его семьи. Это обусловливает необходимость особого внимания к контролю боли, целостного подхода к паллиативному уходу, учитывающего жизненный опыт человека и текущую ситуацию; охватывающего и умирающего человека, и того, кто имеет непосредственное к нему отношение; опирающегося на открытое и общение пациентов с профессиональным обслуживающим персоналом.

57. В 1996 г. в Ирландии Министерство здравоохранения опубликовало стратегию ведения онкологических больных. Этот документ устанавливал следующие принципы развития паллиативного ухода:

58. Паллиативный уход - область, где присутствует множество этических проблем; большинство из них подобно таковым в других областях здравоохранения. Наиболее известной проблемой является умирание.

59. Рассмотрение этических принципов паллиативного ухода базируется на признании того факта, что неизлечимо больной пациент - не биологический объект, для которого ничего нельзя сделать. Адекватная анестезиологическая поддержка является необходимой. Жизнь умирающего пациента, как показывает жизненный опыт, необязательно должна быть продлена.

60. Профессионалы должны определять пределы возможностей медицины и воздерживаться от чрезмерного лечения. Важно бросить вызов иллюзии, что есть только один способ иметь дело с болью и страданием - устранение их. Также необходимо помнить, что многокомпонентную боль (страх смерти, боязнь разлуки и одиночества, экзистенциальные проблемы, ощущение себя обузой для близких и т. д.) нельзя рассматривать только с медицинской точки зрения. Из этого следует, что при такой боли, обусловленной комплексом причин, эффективность болеутоляющих средств зависит коррекции других компонентов в пределах существующих отношений.

61. В соответствии с четырьмя принципами, определенными Beauchamp и Childress (Beauchamp и Childress 1994) (соблюдение автономии, полезности, безвредности и законности) врачи и другой обслуживающий персонал, как и во всех других областях медицинского обслуживания, должны проявлять уважение к автономии пациента, соглашаясь с его приоритетами и целями ухода, не отказывая в желаемой для пациента информации и уважая желание пациента не получать рекомендованного лечения.

62. Обслуживающий персонал должен тщательно оценивать соотношение пользы и сложности лечения (полезность) и оценивать риски в сравнении с выгодами от каждого клинического решения (безвредность), чтобы избежать бесполезного лечения, которое не соответствует ни одной из целей предотвращения, лечения, ухода, реабилитации и облегчения боли. Также следует избегать вмешательств, которые достигают частных результатов, но наносят вред общему состоянию пациентов.

63. Однако обычный подход на основе правил медицинской этики, как иллюстрируется четырьмя вышеупомянутыми принципами, может быть недостаточен. Недавно разработаны подходы, в частности, этика ухода (Tronto 1993) и этика достоинства (MacIntyre 1995), которые представляются особенно актуальными для паллиативного ухода. Этика ухода подчеркивает чрезвычайно уязвимую природу человеческого бытия. Следовательно, это гласит, что этика не только должна иметь отношение к принятию решения, но также и к формированию последовательных, открытых, доверительных и надежных отношений.

64. Этика отражает важность стойкой тенденции действовать в интересах полезности.

65. Пациенты с прогрессирующим заболеванием и умирающие пациенты, по существу, имеют такие же права, как и другие пациенты – право на получение медицинского обслуживания и персональную поддержку (например, наличие близкого родственника, находящегося у постели больного), право на получение информации, но также и право на отказ от получения информации, диагностических процедур или лечения. Должна быть гарантирована возможность отказа от лечения, особенно тогда, когда оно не предупреждает смерть; отказ от лечения никоим образом не должен влиять на качество паллиативного ухода. Наиболее важно то, что пациенты в паллиативном уходе имеют право на сохранение человеческого достоинства, на максимально возможное облегчение боли и уменьшение страдания.

66. Так например, Венгерским хосписом и Ассоциацией по паллиативному уходу сформулированы этические принципы паллиативного ухода (Hegedüs 2000):

1. Команды паллиативного ухода демонстрируют уважение к автономии пациента, согласовывая приоритеты, жизненные пути и цели с пациентами, обсуждая с ними варианты лечения и совместно формулируя планы ухода, не скрывая желаемой для пациента информации, соблюдая право пациента на получение информации относительно его лечения и уважая желание пациента на отказ от лечения.

2. Команды паллиативного ухода должны уравновесить выгоды и сложности в лечении (полезность), оценить риски каждого клинического решения в сравнении с его выгодами (безвредность), признавать право каждого индивидуального пациента на уход по самым высоким стандартам в пределах возможностей, принимать решения относительно распределения и использования ресурсов.

3. Основные права умирающих пациентов следующие: право на медицинское обслуживание, право на соблюдение человеческого достоинства, право на личную поддержку, право на облегчение боли и уменьшения страдания, право быть информированным, право на волеизъявление и право на отказ от лечения.

4. Пациент имеет право получать детальную информацию относительно: его состояния здоровья в любом аспекте, исследований и предложенных вмешательств; соотношения пользы и риска при выполнении или невыполнении исследования или вмешательства; выбора исследования и вмешательства; запланированных дат исследований и вмешательств; любых альтернативных процедур и методов; процесса лечения и ожидаемых результатов.

5. Пациенты имеют право на участие в принятии решений относительно их обследования или лечения. Определенным условием любого медицинского вмешательства является осведомленность о согласии пациента.

6. Право отказ от лечения: если пациент страдает от тяжелого заболевания, которое, в соответствии с современными медицинскими знаниями, приведет к смерти за относительно короткий промежуток времени даже с соответствующим лечением, вмешательства для сохранения или поддержания жизни вмешательства могут быть отвергнуты, позволяя болезни развиваться естественным путем. В зависимости от общего состояния пациента и его дееспособности, он может по собственной воле отказаться от методов сохранения или поддержания жизни, осознавая возможное в будущем страдание от болезни без лечения. Пациент может быть недееспособным вследствие болезни либо психически неадекватным при некупируемой соответствующими средствами боли. Пациент имеет право указать человека, уполномоченного принять решение о прекращении лечения в случае наступления недееспособности пациента. Заявление может быть забрано в любое время. Пациенты, отказывающиеся от лечения, имеют полное право на облегчение боли и облегчение страдания.

7. Каждое действие и решение должно быть зарегистрировано в письменной форме.

Подразделения и службы

Назначения

67. Паллиативный уход может осуществляться в следующих основных формах:

68. Безусловно, в наибольшей степени паллиативный уход осуществляется на дому; даже если пациент умирает в медицинском учреждении, большая часть паллиативной помощи приходится на домашний уход. Это имеет важное значение для приведенных ниже характеристик паллиативного ухода.

69. За прошлые два десятилетия на развитие паллиативного ухода оказало значительное влияние большое количество докладов из Великобритании. Эти доклады сформулировали следующие основные принципы ухода:

Основным принципом паллиативного ухода является доступность своевременного паллиативного ухода для нуждающихся пациентов в соответствии с их клиническими потребностями и личными предпочтениями. Паллиативный уход должен быть доступен везде и всем пациентам, где бы и что бы с ними ни случилось. Как было определено, на профессионалов здравоохранения возлагается ответственность за популяризацию основных принципов паллиативного ухода. Для достижения этой цели необходимо включить паллиативный уход в программу обучения медицинского персонала. Профессионалы здравоохранения должны также иметь возможность совершенствовать свои навыки и знания посредством профессиональных программ. Таким образом, если пациент консультируется с профессионалом здравоохранения в клинике, в кабинете у врача-хирурга, доме престарелых или в любом другом учреждении, он должны быть уверен в том, что ему на базисном уровне будет предложен паллиативный уход, соответствующий его потребностями.

70. Также определено, что в некоторых учреждениях, не использующих широко услуги профессионалов паллиативного ухода, имеется множество пациентов, которые действительно нуждаются в поддержке и паллиативном уходе. В связи с этим становится очевидным, что дома престарелых и учреждения по уходу за пожилыми людьми, где содержатся и онкологические больные, будут иметь более высокие требования к специальным знаниям в области паллиативного ухода. Профессионалы здравоохранения, работающие в этих учреждениях, должны иметь возможность продолжать дополнительное обучение и получать дополнительные специальные знания в области паллиативного ухода. Ожидается, что они установят тесные профессиональные связи со специалистами паллиативного ухода. Целью этих мероприятий является возможность гарантировать пациенту в любом пункте паллиативную помощь в соответствии с его специфическими потребностями.

Услуги

71. Различие между неспециалистом и специалистом в области паллиативного ухода. Неспециалист предоставляет услуги паллиативного ухода вне своей основной профессиональной деятельности. К этой категории относятся: участковые медсестры, врачи общей практики, команды по уходу на дому, персонал общих медицинских палаты больниц, и домов престарелых.

72. Основной объем паллиативного ухода приходится и, по-видимому, будет и далее приходиться на услуги неспециалистов. Во многих случаях неспециалисты осуществляют паллиативный уход самостоятельно, в других ситуациях специалисты паллиативного ухода привлекаются по потребности, в редких случаях уход полностью осуществляется специалистами.

73. Неспециализированные услуги паллиативного ухода включают также услуги отделений радиологии, радиотерапии и хирургии. Иногда ожидание очереди на услуги, оказываемые этими отделениями, затягивается на длительное время, что неприемлемо для паллиативных пациентов, длительность оставшейся жизни которых ограничена, поскольку вместо ожидания они могли бы получить пользу от проводимого лечения. В связи с этим было предложено создание для паллиативных пациентов «линии быстрого реагирования», обеспечивающей им предпочтительный доступ к указанным услугам.

74. За последние годы особое внимание уделяется развитию подразделений интенсивного паллиативного ухода.

75. Неспециалисты могут приобрести определенные знания в относительно несложном паллиативном уходе. Однако ограниченное количество обращающихся к ним на прием пациентов, которые нуждаются в паллиативном уходе (в Нидерландах, например, к врачу общей практики в год обращаются 2-6 пациентов, нуждающихся в паллиативном уходе) не позволяет приобрести достаточный опыт в этой сфере. Экспериментально подтверждена эффективность доступных консультаций для неспециалистов в случаях, когда требующий паллиативного ухода пациент пребывает в пределах их компетенции.

76. Специализированные услуги - это услуги собственно паллиативного ухода, осуществляемые специально подготовленными командами. Такие услуги не подменяют деятельность профессионалов (домашний уход, госпитальные или реабилитационные мероприятия), но поддерживают и дополняют ее согласно выявленным потребностям и в зависимости от сложности ситуации. Пациенты, где бы они ни находились, должны иметь возможность при необходимости получать доступ к таким услугам всегда и без задержки.

77. Существуют различные подходы к оказанию паллиативного ухода - подразделения специалистов в стационаре, больничные команды паллиативного ухода, команды по уходу на дому, в отделениях дневного ухода (дневной хоспис) и в амбулаторных клиниках.

78. Накоплен определенный опыт относительно предпочитаемых пациентом услуг паллиативного ухода. В обзоре Wilkinson et al отмечена тенденция к предпочтению и большему удовлетворению специализированными услугами в стационарах (хосписах) и в привычном окружении, но не в больницах общего профиля (Wilkinson et al. 1999). Однако, эти результаты не являются абсолютными и варьируют в каждом конкретном случае.

79. Услуги неспециалистов оказываются:




80. Основной деятельностью специалиста паллиативного ухода является предоставление услуг в этой области. Оказание услуг паллиативного ухода требует специального обучения, высокого уровня профессиональных навыков, а также высокого соотношения количества персонала и пациентов. Такие услуги должны быть доступны везде, где бы ни находился пациент: дома, в больнице, в доме престарелых, в дневных стационарах, в амбулаторных отделениях или специализированных подразделениях паллиативного ухода. Специализированный паллиативный уход также важен в поддержке других профессионалов здравоохранения, которые предоставляют услуги по паллиативному уходу на госпитальном и общественном уровнях. Все профессионалы здравоохранения должны при первой необходимости иметь доступ к специалистам паллиативного ухода для получения совета и поддержки.

81. Ключевые характеристики специалиста по паллиативному уходу были описаны Национальным Советом по Хоспису и Советом Специалистов Паллиативного Ухода в Великобритании и подтверждены национальным Консультативным Комитетом по Паллиативному Уходу (Ирландия). Они были обобщены следующим образом:

^ Требования к укомплектации штата стандартных подразделений паллиативного ухода

82. Определено, что паллиативный уход в странах Европы находится на различных стадиях развития. В зависимости от множества факторов, включая экономические, доступные типы паллиативного ухода и профессиональный состав команд могут существенно различаться. Однако для всех структур, работающих в области паллиативного ухода, является обязательным наличие врачебного и сестринского персонала, прошедшего специальное обучение и имеющего определенные знания в области паллиативного ухода.

83. В Великобритании национальный Совет по Хоспису и Совет Специалистов Паллиативного Ухода рекомендовали, чтобы в штат входили на условиях полной, частичной или периодической занятости специалисты:

84. Не каждый специалист в области паллиативного ухода удовлетворяет всем приведенным рекомендациям.

Политика

85. Специалист паллиативного ухода должен уметь осуществлять уход в различных вариантах в широком диапазоне назначений. Услуги должны быть организованы так, чтобы пациент имел возможность легко переходить от одной службы по уходу к другой, в зависимости от его клинических потребностей и личного предпочтения. Различные назначения должны выполнять специализирующиеся в этой области сотрудники. Таким образом, команда паллиативного ухода - не совокупность изолированных объектов, а объединенная и скоординированная структура.

^ Стационарные подразделения паллиативного ухода

86. В стационарах паллиативного ухода предоставляются койки, предназначенные для основных целей паллиативного ухода. Такие подразделения нуждаются в высоко обученной междисциплинарной команде, которая предназначена для того, чтобы заботиться о пациентах и семьях с более сложными физическими, социально-психологическими и/или духовными потребностями. Эти подразделения должны быть объединены в зависимости от предоставляемых ими услуг на основе больницы и общественных организаций. Преимущественно они находятся на базе больниц или смежных с общими больничными структурами учреждений.

^ Команда паллиативного ухода на основе больницы

87. В данном случае специалист, ответственный за функционирование команд паллиативного ухода, находится на консультативной и ответственной должности в пределах общей больницы. Однако основной уход за пациентами осуществляется терапевтами или хирургами, которые консультируются и советуются с персоналом специалистов в области паллиативного ухода. Эта модель служит для того, чтобы распространить принципы паллиативного ухода среди других медицинских работников в больничной структуре.

^ Команда паллиативного ухода на дому

88. Множество пациентов предпочитают получать квалифицированный уход дома или в том месте, которое стало для них домом, например, доме престарелых или любом другом месте жительства, где оказывается соответствующий уход. Специалист команды паллиативного ухода будет посещает пациентов в этом подразделении и информирует их относительно планов по дальнейшему ведению. Некоторые пациенты в стационарном подразделении нуждаются в услугах специалиста паллиативного ухода периодически, для решения возникших сложных специфических проблем. Своевременное оказание квалифицированной помощи даст пациенту возможность возвратиться назад к своему месту жительства.

^ Дневной уход

89. Дневной уход может осуществляться стационарным подразделением паллиативного ухода, домом престарелых или другим учреждением. Пациенты могут посещать его один или более дней в неделю. Предлагаемые услуги можно рассматривать как медицинские (переливание крови, рассмотрение и контроль симптомов боли и т. д.), социальные (душ/ванна), реабилитационные (физиотерапия/профессиональная терапия), релаксационные (массаж) или развлекательные (искусство и музыка). Эти услуги также служат для того, чтобы освободить на некоторое время основной обслуживающий персонал.

^ Амбулаторные клиники

90. Деятельность амбулаторной клиники является неотъемлемым элементом паллиативного ухода.

[Wilkinson EK § Col. Patients and carer preferences for, and satisfaction with, specialist models of palliative care: a systematic literature review. Palliat Med 1999;13:197-216]

91. Подразделение стационарного ухода обычно имеет в распоряжении 10 - 15 коек и принимает тех пациентов, у которых степень страдания от недугов (физических/психологических/социальных) требует специализированного паллиативного ухода, либо временно, либо до наступления смерти. В функции этих подразделений входит обучение и исследование. Они могут находиться в пределах больницы, таким образом получая исходные данные от других специалистов и необходимую информацию от доступных методов обследования, или быть полностью независимы. В последнем случае желательна тесная связь с больницей, в которой имеется соответствующее медицинское оборудование.

92. Число специалистов в отделении должно быть таким, чтобы обеспечить прием пациентов без задержки, особенно тех, кто получал помощь на дому. До недавнего времени необходимость в койках паллиативной помощи онкологическим больным составляла около 50 на каждый миллион жителей. Однако в эту цифру не входит ни число пациентов, страдающих неонкологическими заболеваниями, ни растущее количество пациентов с хроническими заболеваниями, связанными со старением населения Европы. В основном число коек зависит от демографических и социально-экономических условий и наличия или отсутствия других центров паллиативной помощи (койки «облегчения симптомов», госпитализация на дому и др.).

93. Команда госпитального паллиативного ухода, специализирующаяся на паллиативной помощи, состоит, как минимум, из одного врача и одной медсестры, но часто включает и других профессионалов (социальных работников, психологов, священников и т. д.), действующих в роли консультантов по просьбе госпитализированного пациента и его родственников. Команда тесно сотрудничает с различными специалистами (консультирующими врачами, онкологами, радиотерапевтами и т. д.) и другими работниками здравоохранения - социальными работниками, психологами, священниками. Она также выполняет и обучающие функции.

94. Все команды имеют одинаковые функции и используют одинаковые методы по оказанию помощи на дому. Они помогают приспособиться пациенту к жизни дома, в доме престарелых или в любом другом общественном медицинском учреждении, обеспечивающим необходимую помощь.

95. Описано и изучено много организационных, функциональных и финансовых преград, которые оказывались командам при оказании помощи в изолированных больницах и на дому. Главное, что эти команды прикреплены или, по крайней мере, тесно связаны с подразделением стационара. Было бы хорошо иметь гарантию того, что команды получат поддержку в продолжение обучения по таким направлениям, как формальное или неформальное руководство по повышению и продолжительности уровня оказания помощи пациентам.

96. Больницы предлагают день помощи, один или более раз в неделю, для пациентов, живущих дома. Средства обслуживания такого рода наиболее развиты в Объединенном Королевстве. Имеющиеся данные исследований указывают на значительное разнообразие функций и методов работы. Основной целью больницы является: оценка симптомов; назначение различных форм лечения; обеспечение передышки пациентам, их родственникам и команде первой помощи, таким образом облегчая содержание пациента на дому и избегая госпитализации без необходимости; проведение психологической поддержки и применение любых других дополнительных методов лечения (терапии музыкой и т. д.) нацеленных на улучшение качества жизни пациентов и их родственников.

97. В некоторых странах, например Франции или Финляндии, помощь называется «госпитализация на дому» или «домашний госпиталь» и включает применение высококвалифицированной медицинской и медсестринской помощи в условиях нахождения пациента на дому. Такая помощь более приближена к условиям стационара, чем услуги обычных команд по оказанию помощи на дому. Существуют различные организационные модели, варьирующие от комплексной высококвалифицированной помощи в домашних условиях до работы одного ведущего специалиста, который окажет необходимый исходя из потребностей пациента объем помощи.

98. Амбулаторные клиники расположены в больницах интенсивной терапии, где консультации осуществляют мобильные госпитальные команды, предоставляющие помощь пациенту, который живет дома и способен посещать клинику.

99. «Телефон помощи» предназначен для предоставления консультаций профессионалов паллиативного ухода, и облегчает своевременный доступ к специалистам в области паллиативного ухода - мобильным командам или работникам стационаров. Формальные связи, которые поддерживаются другими профессионалами и добровольными работниками, также обеспечивают взаимодействие в форме консультаций и рассмотрения потребностей в каждой конкретной ситуации. Разновидность такого рода помощи обычно является результатом взаимодействия между центрами различной специализации в пределах одного и того же региона.

100. Качество предоставляемого ухода в регионе зависит не только от качества ухода предоставляемого каждой отдельной службой, но также от взаимодействия специализированных центров по оказанию первой помощи. Организация таких служб в координированную сеть оптимизирует доступ к качественному, усовершенствованному и длительному паллиативному уходу. (Elsey and McIntyre 1996; Mitchell and Price 2001; Schroder and Seely 1998)

101. Сетевые вызова по мере поступления направляются к координатору (эта функция может выполняться группой междисциплинарных специалистов, представляющих различные центры или специалистов стационара), где они легко дифференцируются на уровни необходимой для конкретных пациентов помощи (стационар, госпитализация на дому, дневной стационар, стационар длительного нахождения, больница неотложной помощи).При необходимости к сотрудничеству привлекаются специализированные службы (мобильный домашний госпиталь и домашние команды) (Zalot 1989). Сеть такого вида служит нескольким различным целям: координационной помощи, оценке ее результатов (аудит), координированному обучению и исследованию.

102. Условия полноценного функционирования сети:


1818674141254856.html
1818813965238315.html
1818942092560336.html
1819083494311582.html
1819210389876760.html